Cenor

O olho humano possui duas lentes. Uma externa, chamada córnea, com poder de grau médio de 44 graus. A outra, interna, chama-se cristalino, com uma média de 22 graus. Essas duas lentes, combinadas, focam os raios luminosos no fundo do olho, cerca de 22 mm atrás, na retina. A córnea, caso apresente defeitos, tal como opacidades, poderá apenas ser trocada por outra córnea humana. É o transplante de córnea, já realizado com sucesso há mais de 70 anos. Já o cristalino, se apresentar algum defeito, disfunção ou opacidade, pode ser facilmente removido e permutado por outro, artificial, com duração ilimitada, chamado de Lente Intraocular (LIO).

As LIOs começaram a ser testadas desde os anos de 1950. Mas apresentavam muitos problemas, principalmente, devido ao desconhecimento de um fato aparentemente bobo, só descoberto após 20 anos das tentativas iniciais: carregavam eletricidade estática, as quais danificavam seriamente a córnea. Com a descoberta das substâncias viscoelásticas, inicialmente, removidas das cristas de uma linhagem de galos da Califórnia (o ácido hialurônico), a eletricidade estática das Lentes Intraoculares deixou de ser problema, sendo neutralizada. Iniciou-se, então, o boom dos implantes de Lentes Intraoculares, fazendo com que a permuta dos cristalinos humanos pelas LIOs se transformasse em uma das cirurgias mais realizadas diariamente no mundo, tendo alcançado níveis de segurança e sucesso antes nunca imaginados. Tendo a cirurgia de remoção do cristalino (Prelex, se não opacificado e catarata, se opacificado), evoluído de cirurgia de risco elevado para microcirurgia de risco baixíssimo, houve a natural mudança de indicação da época em que deveria ser feito o procedimento. Então, a cirurgia que habitualmente era realizada após os 60 anos de idade, passou a ser habitualmente realizada a partir dos 50 anos, ou mesmo antes.

Esta indicação do procedimento em pacientes mais jovens deve-se a várias razões, entre elas:

O cristalino mais jovem é mais fácil de ser removido, reduzindo a capacidade de dano ocular;
Os procedimentos de troca de cristalino por LIOs abriram porta para a correção refrativa, isto é, correção de miopia, astigmatismo, hipermetropia e vista cansada;
A correção refrativa leva os pacientes a desfrutarem mais cedo de um status visual mais elevado e abolição da necessidade de usar óculos, pois, não há porque se viver com a visão limitada;
A precisão do cálculo da LIO que será implantada é tão maior quanto mais transparente estiver o cristalino que será removido (catarata mais jovem);
A troca do cristalino natural reduz em muito a possibilidade do aparecimento de glaucoma.

Assim, em vários países está sendo realizada a permuta dos cristalinos totalmente transparentes por LIOs, visando a abolição permanente do uso de óculos e com visão qualitativa mais elevada (procedimentointernacionalmentereconhecidopelasigla PRELEX).

Modelos e estágios tecnológicos

A seguir iremos discorrer a respeito dos vários tipos de LIOs, disponíveis nos mercados nacional e internacional, pois a tecnologia contida na LIO é o fator mais importante em deter minar o resultado visual, principalmente, no que diz respeito a não mais se necessitar do uso de óculos.

As primeiras LIOs, testadas na década de 1950, eram de vidro. Todas falharam e foram abandonadas, seguindo-se a algumas décadas de esquecimento desta ideia de substituição do cristalino. No final da década de 1970, graças ao empenho de otialmologistas da Inglaterra, Holanda e Estados Unidos, foram idealizados novos cristalinos, feitos de PMMA (acrílico), que, associados à descoberta dos viscoelásticos, permitiram o boom das LIOs, que aconteceu à partir dos anos 1980.

1a GERAÇÃO – Lentes de acrílico rígidas têm sido o padrão de LIOs usadas até hoje. Por vários anos também foi usado o silicone. Porém, atualmente, não mais. São as LIOs de PMMA monofocais as mais utilizadas atualmente, no mundo inteiro. Isto devido ao fato de serem muito baratas e não exigirem muita tecnologia de fabricação. São essas as lentes utilizadas na rede pública e autorizadas pela maioria dos planos de saúde populares e patronais.

2a GERAÇÃO – Lentes dobráveis as técnicas de remoção do cristalino evoluíram da cirurgia chamada extracapsular programada para a facoemulsificação ultrassônica. E assim, a incisão cirúrgica foi reduzida gradualmente de 12 mm para os atuais meros 2 mm. Mas, se a cirurgia consegue ser realizada por corte de 2 mm, não tem sentido alargar o corte para 6 a 8 mm visando poder introduzir uma lente rígida de acrílico. Esse aumento no corte está associado a várias complicações.

Foram então criadas as LIOs dobráveis, em materiais flexíveis, que são acomodados dentro de micro-injetores de 2 a 3 mm de diâmetro, permitindo pós-operatórios excepcionalmente seguros e confortáveis e eliminando a necessidade de sutura. Nessa esteira de progresso, o sistema óptico das LIOs evoluiu também. Foram introduzidas as LIOs dobráveis asféricas que dão uma qualidade de visão melhor que as de 1a geração.

3a GERAÇÃO – As lentes de 1a e 2a geração têm um problema comum: possuem apenas um foco de nitidez. O otialmologista pode calcular para que o olho fique vendo bem ou de longe ou de perto. Daí, foram criadas as lentes difrativas bifocais, dobráveis, asféricas. À partir de então os pacientes começaram a ter um foco nítido de longe (além de 2 metros) e de perto (cerca de 35 a 40 cm).

4a GERAÇÃO – As lentes dobráveis, asféricas, bifocais, esbarravam em um problema: corrigiam miopia ou hipermetropia pré-existente, mas não corrigiam o astigmatismo (toricidade). Daí a tecnologia entrou e foram criadas as lentes tóricas para aqueles pacientes portadores de astigmatismo corneano. Além disto, as lentes de 3a geração deixavam a desejar a nitidez de objetos situados entre 40 cm e 2 metros. Então veio o outro grande passo, as LIOS TRIFOCAIS, que preenchem a lacuna das distâncias intermediárias. Mais recente mente, as lentes trifocais receberam uma alteração para incluir também o astigmatismo. E essas são lentes um pouco mais caras. Mas, na presença de astigmatismo, é grande o beneticio para o paciente.

Assim, este é o top do status tecnológico em que nos situamos hoje, ano 2018: LIOs trifocais, dobráveis (microincisão), asféricas (melhor resolução), tóricas (quando houver astigmatismo). Essas lentes ainda não são fabricadas em nosso País, mas são devidamente importadas, com registro na Anvisa.

Infelizmente, quanto melhor a tecnologia, maior o custo. Isso reduz estes beneficios a uma pequena parcela privilegiada da população. Na rede pública, apenas as de 1a geração são normalmente utilizadas.

Neste estágio tecnológico, as LIOs trifocais mais utilizadas no mundo são as fabricadas pela Zeiss, Alcon, Abbot, Rayner e Baush&Lomb. Existem pequenas diferenças na distribuição da energia luminosa entre os três focos, como, também, outras diferenças que fogem a finalidade destas explicações. Em termos de custo, todas têm preço aproximadamente igual.

A moderna cirurgia de catarata

A confluência de tecnologias baseadas em laser (interferometria, femtosecond), em ultrassom (facoemulsificaçao) e o advento das modernas lentes intraoculares premium, permitem a indicação do tratamento microcirúrgico da catarata em fases cada vez mais precoces.

A catarata, normalmente, já é detectável após os 45 anos de idade em 25% dos pacientes. Já após os 50 anos, 50% das pessoas têm algum nível de opacidade. Sem contar que, nessa idade, 100% dos pacientes têm enrijecimento total do cristalino, sendo obrigados a usar óculos. Porém, como a intervenção não era indicada nestes estágios, devido à incidência de complicações e incerteza do resultado refrativo, o habitual sempre foi não comunicar ao paciente de sua existência. Assim, o declínio da visão, na faixa 45-55 anos de idade, era atribuído a idade e não a disfunção do cristalino (aumento de biorefringência, enrijecimento) A confluência de tecnologias baseadas em laser (interferometria, femtosecond), em ultrassom (facoemulsificaçao) e o advento das modernas lentes intraoculares premium, permitem a indicação do tratamento microcirúrgico da catarata em fases cada vez mais precoces. A catarata, normalmente, já é detectável após os 45 anos de idade em 25% dos pacientes. Já após os 50 anos, 50% das pessoas têm algum nível de opacidade. Sem contar que, nessa idade, 100% dos pacientes têm enrijecimento total do cristalino, sendo obrigados a usar óculos. Porém, como a intervenção não era indicada nestes estágios, devido à incidência de complicações e incerteza do resultado refrativo, o habitual sempre foi não comunicar ao paciente de sua existência. Assim, o declínio da visão, na faixa 45-55 anos de idade, era atribuído a idade e não a disfunção do cristalino (aumento de biorefringência, enrijecimento)

Atualmente, com estas modernas tecnologias ao nosso alcance, detectamos a catarata em estágios precoces, fotodocumentamos e explicamos aos pacientes as vantagens visuais do procedimento de substituição do cristalino humano disfuncional, por uma lente intraocular premium, que irá restaurar a visão, devolvendo a capa cidade de focalizar bem, sem a necessidade de óculos, com campo de visão alargado e melhor percepção de cores. Sem dúvida, é uma forma de rejuvenescimento e melhora de qualidade de vida.

As lentes intraoculares premium permitem a compensação da presbiopia, eliminando a necessidade de óculos para visão de perto. Corrigem também os erros de refração (miopia, hipermetropia e astigmatismo). Daí termos pacientes extre mamente gratificados após os procedimentos.

Também muito contribuiu com esta evolução o surgimento de técnicas anestésicas avançadas, que permitem que o procedimento seja realizado através de anestesia meramente tópica, não sendo necessário uma única picada de injeção, com ausência total de qualquer dor. Tudo isso em cerca de dez minutos, ou menos.

Os resultados são permanentes. Isto é, trata-se de um beneficio para o resto da vida. Uma lente intraocular tem uma projeção de estabilidade fisico-química superior a 200 anos !

A indicação da marca e modelo de lente intraocular é multifatorial. São levados em consideração vários fatores, que serão discutidos individualmente com cada paciente. Mas o ponto de partida são dois exames: aberrometria ocular e topografia da córnea.

Se você tem mais de 45 anos de idade e sua visão encontra-se em declínio, o correto é fazer uma consulta para saber se você é elegível para o procedimento, o qual já conta com cobertura integral de todas as seguradoras e de uma boa parte dos bons planos de saúde.

Abolição do uso de óculos

Antes de falarmos em abolição da dependência de óculos, é necessário explicar o que é báscula visual (monovision).

Como dissemos, as LIOs de 1a e 2a geração possuem apenas um foco nítido. O truque óptico para que um paciente utilizando estas LIOs possam viver sem óculos, chama-se báscula visual. Baseado na plasticidade de nosso cérebro em se adaptar a certas situações, calculamos as LIOs que serão introduzidas nos pacientes de forma tal que um irá ver melhor de perto e outro irá ver melhor de longe. Assim, o cérebro gerencia esta diferença através de um mecanismo chamado de “percepção macular seletiva” onde apenas teremos consciência da imagem de melhor foco, após algumas semanas de adaptação (adaptação psico-óptica, ou ajuste neural). Podemos também induzir monovisão em alguns casos de pacientes com lentes trifocais, para uma visão mais privilegiada de perto.

Por razões óbvias, os pacientes com LIOs da 2a geração terão melhor qualidade de visão e maior chance de abolir a dependência dos óculos. Em média, 20% dos que recebem LIOs de 1a geração ficam sem óculos e 50% dos que recebem LIOs de 2a geração abolem o uso dos óculos.

Na 3a geração das LIOs bifocais (exemplo: Restor, Tecnis One Multi) chegamos a cerca de 80% de eliminação do uso de óculos. Com a vantagem de que, se houver necessidade de usar óculos, normalmente não será necessário óculos multifocais.

Finalmente, na 4a geração, das LIOs trifocais e trifocais tóricas e trifocais de foco estendido, o percentual de não dependência de óculos atinge cifra superior a 95%.

E, mesmo assim, os 5% que não conseguem abolir totalmente os óculos, os usarão em caráter ocasional. Mais recentemente, temos feito implantes mistos. Colocando em um olho uma lente trifocal de foco estendido e no outro uma lente bifocal. Isto para pacientes que necessitam de ótima visão para bem perto.

Ao final, se faz mister enfatizar que a não dependência de óculos após implante de LIOs é uma questão multifatorial, que não depende apenas da tecnologia da lente, ou do grau residual obtido, mas em grande parte também a fatores psico-ópticos ainda não bem esclarecidos. Acrescentando-se que em raros casos em que restou um resíduo de grau que esteja interferindo muito negativamente com a visão, poderemos corrigir este resíduo por forma micro incisional (RLI), ou com laser (PRK).

Cristalinos trifocais

Se você recebeu implantes de lentes intraoculares (LIOs) trifocais, deverá atingir um elevado grau de satisfação. Mais cedo ou mais tarde.

Porém, essa satisfação nem sempre vem de imediato, devido a diversas fatores, relacionados às próprias LIOs, à precisão de cálculos, ao estágio de sua catarata, ao seu fundo de olho, a sua cicatrização, a possíveis intercorrências pós operatórias e à adaptação neuro óptica.

As lentes que lhe foram implantadas têm graus muito fortes. O cálculo, de quantos graus sua LIO deverá ter, é feito através de um exame chamado Biometria Óptica (por interferometria à laser). Tipicamente, sua LIO terá entre 20 a 25 graus, dependendo de vários parâmetros medidos em seus olhos.

A intenção desse exame de biometria é de que no pós operatório o seu grau seja mais próximo possível de zero. Porém, essa situação não acontece em todos os pacientes e o mais comum é termos entre zero e 0.75 grau. Isso não afeta o resultado, porque nossos olhos têm mecanismos de compensação. Na verdade, em alguns pacientes, induzimos à obtenção de algum grau negativo (mioptico) em um dos olhos, para privilegiar mais a visão de perto.

A compensação destes graus residuais em alguns pacientes é rápida. Em outros é lenta, podendo levar várias semanas. Mas eles chegam lá. Senão, usarão óculos de grau baixo para algumas atividades que exigem muita precisão. Cerca de 5% dos pacientes evoluem assim.

Tendo sua cirurgia transcorrido sem intercorrências, com as LIOs bem centralizadas, a visão não será totalmente satisfatória de imediato. Já haverá bastante satisfação, porém alguns aspectos irão melhorando gradualmente.

Visão após implante de lentes trifocais

Apesar de toda tecnologia aplicada nas lentes trifocais, diversos fatores contribuem para que a satisfação plena não aconteça de imediato.

Especialmente nas primeiras semanas, o fator que mais incomoda a maioria dos pacientes são os halos ao redor das lâmpadas, especialmente, lâmpadas de postes e faróis de carros. Esse sintoma tende à redução progressiva, até a eliminação completa, graças aos mecanismos de compensação neural. Porém, em uma parcela mínima de pacientes, os halos podem persistir, mesmo após vários meses, necessitando a correção com óculos anti reflexo.

A visão de leitura também necessita de um certo “treinamento” por parte do cérebro. Chamamos de adaptação psico-óptica.

Inicialmente, os pacientes necessitam de iluminação mais forte para visualizarem letras muito pequenas. Isso também cede com o passar das semanas. Porém, pode persistir por períodos mais longos em alguns pacientes.

Visão de perto em qualquer direção do campo visual é muito gratificante para os pacientes implantados, pois, esse tipo de visão (omnivisão) não existe quando se depende de óculos multifocais. Porém, alguns pacientes relatam, por algumas semanas, verem uma “mancha escura” nos campos laterais.

Este fenômeno, chamado de disfotopsia negativa, quando ocorre, também desaparece com o passar de algumas semanas.

Em alguns pacientes, após alguns meses, uma fina membrana localizada atrás da lente intraocular, pode sofrer uma redução de transparência, piorando um pouco a qualidade da visão. Isto é facilmente contornado pela aplicação em consultório de um laser pulsado, chamado de YAG laser.

De uma forma geral, mesmo ainda dependendo destes mecanismos de adaptação neural, já existe uma grande satisfação visual nos primeiros dias de pós operatório, especial mente nos pacientes de graus pre operatórios mais elevados e naqueles em que o nível de opacidades dos cristalinos eram mais elevados.

Implantes suplementares

Em muitos pacientes, que fizeram implantes de LIOs de gerações anteriores e não tiveram o êxito desejado, é possível colocar uma LIO que fica junto com a LIO primária, corrigindo os defeitos, tais como: hipermetropia, astigmatismo e falta de multifocalidade.

Trata-se de um procedimento relativamente simples, porém sem cobertura pelos planos de saúde.

Lentes para alta miopia / Hipermetropia

Essas LIOs, chamadas LIOs fácicas, existem há mais de duas décadas. São LIOs específicas para pacientes entre 20 e 45 anos de idade, portadores de miopia de 6 a 22 graus e hipermetropia entre 3 e 10 graus.

Os resultados refrativos são bastantes precisos e o nível de gratificação visual muito elevado. O modelo mais utilizado no Cenor é o Artiflex, de procedência holandesa.